Neurofibromatoosi tyyppi 2

Neurofibromatoosi 2 (NF-2 eli sentraalinen neurofibromatoosi) on autosomissa vallitsevasti periytyvä tila, jossa perimämuutos (mutaatio) on tapahtunut kromosomin 22 pitkässä haarassa. Kyseinen geeni vaikuttavaa hillitsevästi (suppressiivisesti) kasvainten kasvuun. Sen ”koodaama” lopputuote on schwannomin- eli merlin-niminen valkuaisaine. Sairaus on erittäin harvinainen. Suomesta on ’löydetty’ noin 100 potilasta, ja syntymäesiintyvyydeksi on laskettu 1: 87 000 vastasyntynyttä. Sairauden keskeisimpänä löydöksenä ovat keskushermoston hyvänlaatuiset kasvaimet ja ihon isohkot maitokahviläiskät.

Oireet ja löydökset

NF-2- taudin yleisin löydös on kuulohermon kasvain eli akustikusneurinooma, joko tois- tai molemminpuolisena. Kyseessä on kuulohermon vestibulaarihaaran schwannooma, joka on lähtöisin ns. Schwannin soluista (= hermoratojen tuppimainen tukikudos). Oireena ilmenee kuulon heikkenemistä, huimausta ja korvien ’soimista’ eli tinnitusta. Kuulon heikkeneminen on etenevää ja johtaa hoitamattomana vähitellen täydelliseen kuulon menetykseen.

Schwannoomia voi ilmetä myös muualla aivoissa kuin kuulohermossa ja usein myös pään ulkopuolella, esim. selkäytimen alueella aiheuttaen sijainnista ja kasvunopeudesta riippuen eriasteisia halvausoireita. Potilailla on usein jo varhaislapsuudessa myös muutamia ihonalaisia ääreishermojen schwannoomia.

NF2-henkilöillä on muuta väestöä hiukan suurempi riski saada myös muuntyyppisiä aivokasvaimia, kuten meningeoomia tai ependymoomia ja glioomia.

Ihomuutoksista tavallisin on ns. maitokahviläiskä, joita NF-2-taudissa tavataan lähes joka toisella potilaalla. Tässä NF-muodossa maitokahviläiskät ovat tarkkarajaisia, ihonmyötäisiä ja läpimitaltaan tavallisesti 2-3 cm kokoisia. Läiskiä on huomattavasti vähemmän kuin NF-1-taudissa, useimmiten alle kuusi.

Yli puolella potilaista todetaan jo lapsuusiällä lieväasteista harmaakaihia, joka ei vielä tuolloin aiheuta oireita. Keskimäärin joka viidennellä todetaan lisäksi verkkokalvoilla poikkeavuutta eli retinopatiaa.

Diagnostiikka

NF-2-tauti on varma, jos henkilöllä todetaan:

- molemminpuolinen vestibulaarischwannooma
- henkilön vanhemmalla, lapsella tai sisaruksella on todettu NF-2 ja hänellä itsellään on toispuoleinen vestibulaarischwannooma ja kaksi seuraavista: muu schwannooma, meningeooma, gliooma, tai lapsuus-nuoruusiällä alkanut kaihi
- toispuoleinen schwannooma ja kaksi seuraavista: muu schwannooma, meningeooma, gliooma, tai lapsuus-nuoruusiällä alkanut kaihi
- kaksi tai useampia meningeoomia ja lisäksi toispuoleinen vestibulaarischwannooma tai kaksi seuraavista: muu schwannooma, gliooma, tai lapsuus-nuoruusiällä alkanut kaihi

NF-2-geeni on paikallistettu kromosomi 22 alueelle 22q12. Geenitutkimusta ei tehdä Suomessa, mutta Euroopassa on useita laboratorioita, joissa NF-2-geenin voi tutkia. Mutaation löytyminen tutkimuksessa vaihtelee 50-80% menetelmästä riippuen, eli ei vielä toistaiseksi ole kovin luotettava. Mutaatioita on todettu useita ja geenitutkimukseen perustuva diagnoosi on mahdollinen vain jos kyseisen perheen geenimutaatio on tunnettu. Tällöin on myös sikiö-diagnostiikka (istukkanäytteestä) mahdollinen.

Hoito ja seuranta

Kasvaimien hoito on kirurginen ja harkitaan aina tapauskohtaisesti.
Kun sairaus on todettu, ohjataan perhe yleensä ensin perinnöllisyysneuvontaan. Alkukartoitukseen kuuluu myös tarkka neurologinen tutkimus, täydennettynä pään ja selän magneettikuvauksella, kuulontutkimus sekä silmälääkärin tutkimus.
Neurologinen, kuulotutkimus ja silmälääkärin tutkimus tulisi toistaa vuosittain ja magneettikuvaukset tapauskohtaisesti harkiten.
Perussyyhyn, geenivirheeseen ja sen aiheuttamaan solukasvun säätelyhäiriöön ei ainakaan vielä kyetä vaikuttamaan.

Lisätietoja:
Suomen Neurofibromatoosiyhdistys r.y..
PL 1096, 00101 Helsinki

Suuren ja jo pitkään toimineen amerikkalaisen NF-järjestön verkkosivulta löytyy myös oman suomalaisen yhdistyksemme sivu osoitteesta: www.nf-yhdistys.org. ja paljon linkkejä maailman moniin neurofibromatoosijärjestöihin.

Tietoa Neurofibromatoosista (NF1)

Lyhyesti

Tässä tietolehtisessä kerrotaan neurofibromatoosin tavallisimmasta tyypistä eli neurofibromatoosi tyyppi 1:stä (NF1), josta aikaisemmin käytettiin myös von Recklinghausenin taudin nimeä. NF1 on perinnöllinen iho- ja hermokudosoireyhtymä, jolle on tyypillistä ruskeat iholaikut ja hyvänlaatuiset ihokasvaimet. Tauti periytyy vallitsevasti eli dominantisti ja sitä esiintyy yhtä paljon molemmilla sukupuolilla.

NF1:n tärkeimmät piirteet

NF1-epäily herää usein jo varhaislapsuudessa taudille tyypillisten ihon pigmenttimuutosten ns. maitokahvilaikkujen (café-au-lait) perusteella. Lapsella on yleensä jo muutaman vuoden iässä iholla useita ruskeita maitokahvinvärisiä noin markan kolikon kokoisia tarkkarajaisia ihonmyötäisiä laikkuja. Näitä café-au-lait laikkuja tavataan lähes kaikilla (noin 95 %:lla) NF1-potilailla. Seuraava iholöydös on noin 6 vuoden iässä kainaloiden ja nivustaipeiden alueelle ilmaantuva kesakkoisuus, jota tavataan noin 85 %:lla potilaista. Nämä molemmat ihomuutokset ovat vaarattomia aiheuttaen lähinnä vähäistä kosmeettista haittaa.

Lisäksi taudille on tyypillistä tavallisesti murrosiässä ihon alle ilmaantuvat pienet noin herneen kokoiset hyvänlaatuiset kasvaimet eli neurofibroomat. Ne ovat hermoa ympäröivän sidekudoksen kasvaimia, ja niitä esiintyy tavallisimmin iholla tai ihonalaiskudoksessa, mutta niitä voi olla kaikkialla keskushermoston alueella. Neurofibroomia esiintyy noin 95 %:lla potilaista aikuisikään mennessä. Monilla niitä on useita kymmeniä. Tarvittaessa on neurofibroomia mahdollisuus lääkärin tekemällä leikkauksella poistaa. Isoihin hermojuuriin liittyvä usein jo lapsuudessa havaittu kookkaampi neurofibrooma on nimeltään pleksiforminen neurofibrooma. Näitä esiintyy noin 20 %:lla NF1-potilaista.

Noin 20 %:lla NF1-potilaista näköhermo paksuuntuu muodostaen ns. optikusgliooman. Tämä näköhermon kasvain on havaittavissa yleensä jo esikouluiässä. Se on tavallisesti hyvänlaatuinen ja aiheuttaa näkökyvyn heikentymistä vain harvoin. Muita silmälöydöksiä ovat silmän värikalvoilla eli iiriksissä olevat pienet ruskeat täplät, iiriksen hamartoomat eli Lischin nodulukset. Ne ilmaantuvat varhaiskouluiässä ja niitä todetaan noin 70 %:lla potilaista.

NF1:n liittyviä muita harvinaisempia löydöksiä on pienellä osalla (noin 3 %:lla) oleva pitkien luiden rakenteellinen poikkeavuus, pseudoartroosi eli valenivelmuodostus. Tällöin on yleensä kyseessä sääriluun heikkous ja siihen liittyen lisääntynyt luun murtuma-alttius ja hidas murtuman parantuminen. Muina luustomuutoksina esiintyy hieman kohonnut riski skolioosiin kasvuiässä. NF1-henkilöt ovat yleensä sisaruksiaan hieman lyhyempiä ja heillä on usein isohko pää.

Muita NF1:n yhteydessä esiin tulleita oireita ja löydöksiä ovat oppimisvaikeudet, liikunnallinen kömpelyys ja käden hienomotoriikan heikkous, joita tavataan noin 30-70 %:lla.

NF1-taudin diagnoosia voidaan pitää varmana, jos henkilöllä on kaksi seuraavista edellä tarkemmin kuvatuista NF1:n löydöksistä: maitokahvilaikut (vähintään 6 kpl), kesakot kainaloissa tai nivustaipeissa, neurofibroomia (vähintään 2 tavallista tai 1 pleksiforminen), optikusgliooma, vähintään 2 iiriksen Lischin nodulusta, luuston alueen kehityshäiriö kuten pseudoartroosi, tai ensimmäisen asteen sukulaisella (vanhemmat, lapset, omat sisarukset) on todettu NF1.

Mistä NF1 aiheutuu?

NF1 aiheutuu erään elimistön kasvaimenkasvunrajoitegeenin (tuumorisupressorigeeni) poikkeavuudesta. Kyseessä on kromosomissa numero 17 sijaitseva varsin suuri geeni. Lähes joka perheessä on omanlaisensa NF1-geenin mutaatio, ja geenivirheen tunnistaminen laboratoriotutkimuksella on vielä tällä hetkellä käytännössä hankalaa. Taudin diagnoosi tehdäänkin edellä lueteltujen taudille tyypillisten kliinisten löydösten perusteella eikä geenitutkimusta taudin toteamiseksi tarvita.

NF1 periytyy vallitsevasti eli dominantisti. Vallitseva periytyminen tarkoittaa sitä, että jo toiseen perintötekijäparin perintötekijään tullut muutos riittää aiheuttamaan sairauden, vaikka sen perintötekijäpari, ns. vastingeeni on normaali. Sellaisella henkilöllä, jolla itsellään on NF1, on joka kerta lapsia hankkiessaan 50 %:n todennäköisyys eli yksi mahdollisuus kahdesta siihen, että lapsi saa tautia aiheuttavan perintötekijän ja siten perii NF1-taudin. Toisaalta on joka kerta 50 %:n mahdollisuus siihen, että lapsi saa terveen perintötekijän eikä hänellä tällöin ole NF1 tautia. Noin puolet potilaista on itse sukunsa ensimmäisiä sairastuneita, jolloin kenelläkään lähisuvussa ei ole neurofibromatoosia, vaan tauti on syntynyt potilaalle sukusoluissa tapahtuneen uuden mutaation tuloksena.

Sikiödiagnostiikka on NF1-taudissa mahdollista niissä tilanteissa, joissa perheessä oleva NF1-taudin geenivirhe tunnetaan. Tällöin on mahdollista tutkia raskauden 10.-12. viikolla otettavasta istukkanäytteestä, onko sikiö perinyt vanhemmaltaan NF1 taudin geenin vai ei. Taudin vaikeusasteesta ja ennusteesta geenitutkimus ei anna tietoa.

Taudin vaikeusaste vaihtelee huomattavasti henkilöstä toiseen samankin perheen sisällä. Osalla on NF1-tautiin liittyen vain ihomuutoksia, mutta noin 10-20 %:lla potilaista kyseessä on hyvinkin vaikea tauti hankaline kasvaimineen. Taudin vaikeusastetta ei yksittäisen potilaan kohdalla valitettavasti siis vielä osata ennustaa, ja näin ollen on kaikille NF1-potilaille hyvä suunnitella harvakseltaan tapahtuva seuranta oman NF1-tautiin perehtyneen lääkärinsä luona.

NF1 suomalaisilla potilailla

Suomessa on todettu NF1-taudin olevan yhtä yleinen kuin muuallakin maailmassa. Maassamme arvioidaan olevan noin 1500 NF1-potilasta ja taudin yleisyys on noin 1/3500 henkilöä.

Yhteisiä ohjeita siitä, miten NF1-henkilöä eri ikäkausina pitäisi seurata ja mitä tutkimuksia hänelle pitäisi tehdä, ei maassamme ole. Eri ikäkausina ainakin seuraaviin asioihin olisi hyvä kiinnittää huomiota: Vastasyntyneenä löydökset ja seuranta keskittyvät maitokahvilaikkujen ja pleksiformisen neurofibrooman, sekä pseudoartroosin toteamiseen tai poissulkemiseen ja näihin liittyen mahdollisesti tarvittavaan seurantaan. Heti kun NF1 tauti on lapselta diagnosoitu, olisi perheelle tärkeä tarjota mahdollisuutta perinnöllisyysneuvontaan. Pikkulapsena löydökset ja seuranta keskittyvät kokonaiskehityksen arviointiin ja silmätutkimuksiin. Usein NF1-lapsille ohjelmoidaan noin 3-5 v iässä sairaalan osastojakso kokonaiskehityksen arvioimiseksi. Tällöin lastenlääkärin ja lastenneurologin tutkimuksen lisäksi tehdään erityistyöntekijöiden (mm. fysioterapeutti, toimintaterapeutti, puheterapeutti ja psykologi) arviot ja lisäksi silmälääkärin tutkimus ja usein myös pään magneettikuvaus näköhermon tilanteen arvioimiseksi. Lapsuudessa seuranta tapahtuu yleensä noin ½-1 vuoden välein parhaiten lastenlääkärin/lastenneurologin toimesta. Kouluiässä, nuorena ja aikuisena keskeisinä löydöksinä on neurofibroomien ilmaantuminen murrosiässä ja mahdollisen skolioosin havaitseminen. Lisäksi tärkeänä asiana on perinnöllisyysneuvonta nuorelle itselleen, mahdollisten oppimisvaikeuksien kanssa selviytyminen ja sopivimman jatkokoulutuksen löytäminen. Kouluiässä, nuorena ja aikuisena seuranta tapahtuu 1-2 vuoden välein alkuun lastenlääkärin ja lastenneurologin toimesta ja vähitellen oman NF1-tautiin perehtyneen lääkärin toimesta. Koko eliniän on seurattava neurofibroomia ja erityisesti pleksiformisia neurofibroomia. Nykykäsityksen mukaan nimenomaan pleksiformisiin neurofibroomiin liittyy pieni pahanlaatuiseksi muuttumisen riski. Lisäksi verenpainetta on hyvä seurata koko eliniän, koska NF1-tautiin liittyy suurempi riski kohonneeseen verenpaineeseen nimenomaan munuaisvaltimon ahtauman tai lisämunuaisenytimen hyvänlaatuisen kasvaimen (feokromosytooma) aiheuttamana.

Sopeutumisvalmennuskeursseja NF1 lapsiperheille järjestetään mm. Kelan tukemana Helsingissä Mannerheimin Lastensuojeluliiton Lasten kuntoutuskotisäätiössä. Aikuisille NF1-potilaille ei valitettavasti järjestetä tällä hetkellä sopeutumisvalmennuskursseja.
Lisätietoa

Pöyhönen Minna: Epidemiological, clinical and genetic aspects of neurofibromatoses in Northern Finland. Väitöskirja, Oulu 1999.

Helkamo Ulpu, Pohjolainen-Valanne Eija, Pöyhönen Minna, Sainio Markku, Sipponen Marjatta, Toivonen Markku: NF1, tietoa ja kokemuksia neurofibromatoosista. Suomen Neurofibromatoosiyhdistys r.y., Helsinki 1997.

Hyviä tietolähteitä:
Suomen NF-yhdistys
Väestöliitto
Yhdysvaltojen NF-yhdistys
Suomen akustikusneurinoomayhdistyksen opas ja kotisivut
Lastenkuntoutus.net

Lähde:
Erikoislääkäri Minna Pöyhönen
Väestöliiton perinnöllisyysklinikka 2001